違規(guī)代刷醫(yī)?？?，古城區(qū)這家診所被處理！

發(fā)布者: 麗江同城網(wǎng) | 發(fā)布時間: 2022-10-7 12:33| 查看數(shù): 39539| 評論數(shù): 0|IP：中國云南麗江

9月13日,，有群眾舉報,，稱其到古城博雅口腔拔牙，醫(yī)生讓其到古城錦美口腔門診部刷醫(yī)?？?。9月14日，古城區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)督科工作人員到古城錦美口腔門診部開展實地督導調查,。經(jīng)核查,，古城錦美口腔門診部代刷醫(yī)保卡的問題屬實,。根據(jù)古城區(qū)醫(yī)療保險服務中心與定點醫(yī)療機構簽訂的協(xié)議第六十三條（乙方違約行為及處理辦法三）第二項,、第六十四條（違約金）以及第六十五條（人員違規(guī)處理）的規(guī)定，對古城錦美口腔門診部做出如下處理決定：一是追回違規(guī)金額220元,。二是追回2022年8月份醫(yī)保違約金18055.2×10%=1805.52元,。三是對處理結果進行通報，責令整改,。

醫(yī)療保障基金是群眾的治病錢,、救命錢、健康錢,?；鸨O(jiān)管事關國計民生，關系國家醫(yī)保基金安全和整個基本醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展,。對此,，古城區(qū)醫(yī)療保障局一直將保障醫(yī)保基金的安全運行作為工作的重中之重來抓,。

嚴把基金核查“三道關”,。一是嚴把審核關，確?；鹬С龅膬热莺戏ê弦?guī)。參保人員醫(yī)療費用審核嚴格執(zhí)行全省統(tǒng)一的系統(tǒng)智能審核與對發(fā)票,、處方等原始單據(jù)進行的人工審核相結合的雙重審核方式,。二是嚴把稽核關，確?；鹬С龇秶戏ê弦?guī),。工作中采取疑似問題排查收集機制，對原始單據(jù)和審核結算結果進行再核查,、對存疑項進行電話或發(fā)函核實,、到“兩定機構”對藥品采購清單和參保人的處方等進行實地核證、有針對性地進行專項檢查等方式開展工作,，嚴厲懲處欺詐騙保行為,。三是嚴把審批關，確?；鹬С隽鞒毯戏ê弦?guī),。醫(yī)保基金支出的每一筆款項在各職責崗位工作人員簽字確認后,，均由醫(yī)保中心負責人和局分管領導審批后支付,，確保基金支出流程層層監(jiān)督,、嚴格把關,。

持續(xù)凈化基金運行環(huán)境。一是加大宣傳力度,，強化輿論引導,。每年四月開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，采取多種形式,，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定,，強化定點醫(yī)藥機構和參保人員法制意識，自覺維護醫(yī)療保障基金安全,。二是強化協(xié)議管理,，規(guī)范“兩定”機構醫(yī)療行為。嚴格定點零售藥店和定點醫(yī)療機構實行協(xié)議管理制度，規(guī)范和細化協(xié)議內容,，明確違約行為及對應處理措施,。加強協(xié)議管理，采取現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查,、人工檢查與智能監(jiān)控,、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式，全方位開展對定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議情況的檢查稽核,。三是推進綜合監(jiān)管,，促進部門聯(lián)動。加強協(xié)調溝通,，與衛(wèi)健,、公安、市場監(jiān)管等部門聯(lián)動,，建立健全綜合監(jiān)管協(xié)調機制,，推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調指導和案件查處等工作，打擊和整治醫(yī)療欺詐,、虛假宣傳,、套騙醫(yī)保等醫(yī)療亂象。根據(jù)衛(wèi)健部門因疫情防控不力對相關醫(yī)療機構作出的責令立即整改并停業(yè)整頓1個月的決定,，古城區(qū)醫(yī)療保障局及時對被處理的定點醫(yī)療機構給予暫停醫(yī)保定點資格,，停用醫(yī)保系統(tǒng)一個月的決定。四是推進誠信體系建設,，促進行業(yè)自律,。通報違規(guī)案件，已查實的違規(guī)案件在一定范圍內進行通報,，形成震懾作用,。建立醫(yī)保“黑名單”制度,，建立失信懲戒制度,，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。實行舉報制度,，按照《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》要求,，鼓勵全社會參與醫(yī)保基金監(jiān)督,，對欺詐騙保違紀違法行為鼓勵群眾舉報,，提供線索，查實后予以獎勵,。

“三項檢查”抓好基金監(jiān)管工作,。一是飛行檢查抓問題,。全面規(guī)范醫(yī)院超用藥范圍、降低標準入院,、套餐式檢查等一系列違規(guī)行為,。針對飛行檢查發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違約違規(guī)行為、醫(yī)保疑似違規(guī)行為和其他疑點問題,，成立由基金監(jiān)管股和審核人員組成的復核組,，通過分析申訴材料、醫(yī)院現(xiàn)場檢查等方式做出處理意見,。二是重點檢查抓整改,。督促定點醫(yī)療機構規(guī)范診療行為，嚴格執(zhí)行相關收費政策,。開展現(xiàn)場核查,，核對并規(guī)范上傳醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，嚴格定點醫(yī)療機構醫(yī)保費用審核管理,，以審計問題為導向進行重點檢查。三是專項檢查抓規(guī)范,。結合醫(yī)保系統(tǒng)整治群眾身邊腐敗和不正之風專項行動開展專項檢查,，定期對醫(yī)藥機構是否存在“院外購藥”違規(guī)轉嫁費用等違規(guī)情況進行專項檢查。

依托三種檢查監(jiān)管方式,，古城區(qū)醫(yī)療保障局對全區(qū)定點零售藥店,、定點醫(yī)療機構進行全覆蓋檢查，嚴厲懲處欺詐騙保行為,。2019年至2021年,，累計追回違規(guī)基金227.19萬元，確保了群眾“看病錢”的安全,。