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麗江市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險未聯(lián)網(wǎng)結算地區(qū)異地就醫(yī)基本情況核查函

發(fā)布者: 高手在民間 | 發(fā)布時間: 2015-6-17 10:29| 查看數(shù): 5234| 評論數(shù): 0|IP：中國云南麗江

麗江市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險未聯(lián)網(wǎng)結算地區(qū)異地就醫(yī)基本情況核查函
茲有我處參保人員：         （身份證號：                  ,；醫(yī)?？ㄌ枺?nbsp;                    ）因                    疾病于  年  月  日至  年  月  日前往貴地                   醫(yī)院（醫(yī)療機構）就醫(yī),，由于兩地尚未聯(lián)網(wǎng)結算,，只能事后零星報銷,。為防范醫(yī)保欺詐,，加強醫(yī)保核查，現(xiàn)就有關情況核實如下,，請予配合為謝,！
就診醫(yī)院（醫(yī)療機構）名稱：                                                     
地址：                                                                 
醫(yī)院級別：            
是否醫(yī)保定點單位：                  
本次費用總額：
查詢聯(lián)系方式
電話：              傳真：                  
在線查詢網(wǎng)址：                              
（以上內容由未聯(lián)網(wǎng)結算地區(qū)就醫(yī)醫(yī)院據(jù)實填寫并蓋章確認）
（蓋章)    年    月    日
未聯(lián)網(wǎng)結算地區(qū)就醫(yī)醫(yī)院主管醫(yī)療保險經辦機構意見：                                                 上述醫(yī)院（醫(yī)療機構） ◇是  ◇否  屬于我轄區(qū)定點醫(yī)保單位。
（請在選項前打√）                                                    （蓋章）     年     月      日
麗江市醫(yī)療保險管理局
年    月    日

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